Ecografía del tercer trimestre para el diagnóstico prenatal del espectro de placenta acreta en mujeres con placenta previa: resultados del estudio ADoPAD
Objetivo
Evaluar la eficacia de la ecografía del tercer trimestre para el diagnóstico del trastorno del espectro de la placenta acreta (PAS) clínicamente significativo (PAS, por sus siglas en inglés) en mujeres con placenta baja o placenta previa.
Métodos
Este fue un estudio prospectivo multicéntrico de mujeres embarazadas de edad ≥18 años a las que se les diagnosticó con placenta baja (<20mm del orificio cervical interno) o placenta previa (que cubre el orificio cervical interno) en la ecografía de ≥26+0 semanas de gestación, entre octubre de 2014 y enero de 2019. La sospecha ecográfica de PAS se planteó ante la presencia de al menos uno de estos signos en una ecografía en escala de grises: (1) obliteración del espacio hipoecogénico entre el útero y la placenta; (2) interrupción de la interfaz hiperecogénica entre la serosa uterina y la pared vesical; (3) lagunas placentarias anómalas. Los exámenes histopatológicos se realizaron según un protocolo predefinido, en el que los hallazgos ecográficos se ocultaron a los patólogos. Para evaluar la capacidad de la ecografía para detectar el PAS clínicamente significativo, se consideró como estándar de referencia un resultado compuesto que incluía la necesidad de tratamiento activo en el momento del parto y la confirmación histopatológica del PAS. Se consideró que el PAS era clínicamente significativo si, además de la confirmación histológica, se realizó al menos uno de estos procedimientos después del parto: uso de globo intrauterino hemostático, sutura uterina compresiva, histerectomía en el periparto, ligadura de la arteria uterina/hipogástrica o embolización de la arteria uterina. Se evaluó la eficacia para el diagnóstico de cada signo ecográfico para el PAS clínicamente significativo en todas las mujeres y en el subgrupo que tuvo al menos una cesárea previa y placenta anterior. La probabilidad posterior a la prueba se evaluó mediante los nomogramas de Fagan.
Resultados
Un total de 568 mujeres se sometieron a ecografías transabdominales y transvaginales durante el periodo de estudio. De ellas, 95 dieron a luz en hospitales locales, por lo que no se dispuso de la patología de la placenta según el protocolo del estudio. Entre las 473 mujeres de las que se disponía de patología placentaria, se diagnosticó PAS clínicamente significativo en 99 (21%), que incluían 36 casos de placenta acreta, 19 de placenta increta y 44 de placenta percreta. La mediana de la edad gestacional en el momento de la evaluación ecográfica fue de 31,4 (rango intercuartil, 28,6–34,4) semanas. Un espacio hipoecogénico normal entre el útero y la placenta redujo la probabilidad posterior a la prueba de PAS clínicamente significativo del 21% al 5% en las mujeres con placenta baja o placenta previa en el tercer trimestre del embarazo y del 62% al 9% en el subgrupo con cesárea previa y placenta anterior. La ausencia de lagunas placentarias redujo la probabilidad posterior a la prueba de PAS clínicamente significativo del 21% al 9% en mujeres con placenta baja o placenta previa en el tercer trimestre del embarazo y del 62% al 36% en el subgrupo con cesárea previa y placenta anterior. Cuando se observaron lagunas placentarias anómalas en la ecografía, la probabilidad posterior a la prueba de PAS clínicamente significativo aumentó del 21% al 59% en toda la cohorte y del 62% al 78% en el subgrupo con cesárea previa y placenta anterior. La interfaz hiperecogénica interrumpida entre la serosa uterina y la pared de la vejiga aumentó la probabilidad posterior a la prueba de un PAS clínicamente significativo del 21% al 85% en mujeres con placenta baja o placenta previa y del 62% al 88% en el subgrupo con cesárea previa y placenta anterior. Cuando los tres marcadores ecográficos estaban presentes, la probabilidad posterior a la prueba de PAS clínicamente significativo aumentó del 21% al 89% en toda la cohorte y del 62% al 92% en el subgrupo con cesárea previa y placenta anterior.
Conclusiones
La ecografía en escala de grises tiene una buena eficacia en el diagnóstico para identificar embarazos con bajo riesgo de PAS en una población de alto riesgo de mujeres con placenta baja o placenta previa. La ecografía puede utilizarse con seguridad para guiar las decisiones de tratamiento y concentrar los recursos en las pacientes con mayor riesgo de PAS clínicamente significativo.