In an era in which medicine personalized on the basis of genotyping is being proposed, it is timely to recognize that existing therapies could be markedly improved if they were on the basis of more effective application of principles on the basis of available phenotyping. Blood pressure control, which is poor on a worldwide basis, is a major opportunity to reduce cardiovascular risk. There are many genetic variants that have a small effect on blood pressure, but specific therapies are not available for most of them. Individualized therapy for hypertension using plasma renin and aldosterone to identify the physiological drivers of hypertension might markedly improve blood pressure control. For patients with a high renin/high aldosterone phenotype, angiotensin receptor blockers are indicated. For those with a high aldosterone/low renin (primary aldosteronism) phenotype, aldosterone antagonists are best; for those with low renin/low aldosterone (a Liddle phenotype), amiloride is best. Effective antiplatelet therapy and anticoagulation, particularly with the new oral anticoagulants, can markedly reduce the risk of stroke. Metabolic B12 deficiency is very common, usually missed, and easily treated; B vitamins to lower homocysteine levels might be able to reduce the risk of stroke, particularly among elderly patients with atrial fibrillation. A particularly useful phenotype is carotid plaque burden. In high-risk patients, intensive lipid-lowering therapy aimed to prevent progression of carotid plaque can reduce the risk of stroke or myocardial infarction by > 80%. Available therapies, used more rationally on the basis of clinical pharmacology and phenotyping of our patients, could have a bigger effect than genome-based personalized medicine.
À une époque où l’on propose une médecine personnalisée fondée sur le génotypage, il semble opportun de reconnaître qu’une nette amélioration des traitements actuels serait possible s’ils reposaient sur une application plus efficace des principes sur la base du phénotypage disponible. La maîtrise de la pression artérielle, qui s’avère médiocre à l’échelle mondiale, représente une occasion très importante pour réduire le risque cardiovasculaire. Il existe plusieurs variants génétiques qui ont un faible effet sur la pression artérielle, mais on ne dispose pas de traitements spécifiques pour la plupart d’entre eux. Le traitement individualisé de l’hypertension à l’aide de rénine et d’aldostérone plasmatiques pour identifier les déterminants physiologiques de l’hypertension améliorerait visiblement la maîtrise de la pression artérielle. Chez les patients qui ont un phénotype associé à une rénine élevée et une aldostérone élevée, les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine sont indiqués. Chez ceux qui ont un phénotype associé à une aldostérone élevée et une rénine basse (aldostéronisme primaire), les antagonistes de l’aldostérone conviennent mieux. Chez ceux qui ont une rénine basse et une aldostérone basse (un phénotype du syndrome de Liddle), l’amiloride convient mieux. Un traitement antiplaquettaire et une anticoagulation efficaces, particulièrement à l’aide des nouveaux anticoagulants par voie orale, peuvent visiblement réduire le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC). Le déficit métabolique en B12 est très fréquent, souvent non diagnostiqué, et facilement traité ; les vitamines B pour abaisser les concentrations d’homocystéine seraient capables de réduire le risque d'AVC, particulièrement chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire. Un phénotype particulièrement utile est la plaque carotidienne. Chez les patients exposés à un risque élevé, le traitement intensif par hypolipémiants ayant pour but de prévenir la progression de la plaque carotidienne peut réduire le risque d'AVC ou d’infarctus du myocarde de > 80 %. Les traitements disponibles, qui sont utilisés de manière plus rationnelle sur la base de la pharmacologie clinique et du phénotypage de nos patients, pourraient avoir un effet plus grand que la médecine personnalisée fondée sur le génome.