L’incident potentiellement grave de la chaîne transfusionnelle présenté illustre la cascade toxique d’événements ayant conduit au stockage de 4 PFC de groupe A issus du dépôt relais (DR) dans le congélateur d’un dépôt d’urgence vitale (DUV). L’élément déclencheur est un signal sonore de rappel de tâche dont l’originalité est d’être annuelle. L’analyse montrera les défaillances/glissements de procédures associés ainsi que les zones de faiblesses du fonctionnement actuel.Le DR est dédié aux greffes hépatiques et ne fonctionne que pendant ce temps. Le fonctionnement (mise en stock, délivrance et retour des PSL) est assuré par les IADE d’astreinte de greffes, spécifiquement formés : formation initiale et récurrence tous les 3ans.Lors d’un week-end prolongé, une greffe hépatique débute à 19h15 et se termine le lendemain à 6heures. 4 PFC n’ont pas été utilisés et devaient être retournés immédiatement à l’EFS (procédure). Par méconnaissance, l’IADE qui n’a pas participé à une greffe depuis 2ans diffère le retour au lendemain en raison du délai d’attente du transporteur (1h) et pour ne pas laisser cette tâche à un collègue non-habilité. À 16h une IADE de SSPI perçoit un signal sonore provenant du local du DR : il est émis par le congélateur et correspond à un rappel de tâche (annuel) pour le nettoyage de l’appareil. Démunie, l’agent contacte une collègue en charge du DUV pour obtenir un conseil sur la gestion des PFC et de l’alarme et prévient le technicien de garde. Les 4 PFC A sont alors transférés dans le congélateur du DUV (non-respect de la procédure). Ce jour-là le DUV ne sera pas utilisé.Un exemple d’effet papillon. L’analyse identifiera notamment la maîtrise insuffisante de certaines procédures de par la pratique occasionnelle des intervenants (axe d’amélioration). Le défaut d’information/communication est également pointé puisque seuls 2 techniciens connaissaient l’origine de l’alarme.