La Toma de Decisiones al final de la Vida de los Pacientes Ingresados a través del Servicio de Urgencias: Variabilidad del Hospital, Características Demográficas del Paciente, y Cambios a lo largo del Tiempo
Fundamento Estudios recientes sugieren que los factores raciales, económicos y hospitalarios influyen en la orden de no resucitación (ONR) de los pacientes ingresados, aunque permanece poco conocido cómo estos factores se aplican a los pacientes ingresados a través del servicio de urgencias (SU) y si su aplicación está cambiando a lo largo del tiempo.
Objetivos
Examinar las características del paciente y el hospital que se asociaron con las ONR en las primeras 24 horas tras el ingreso a través del SU y los cambios en la aplicación de las ONR a lo largo del tiempo.
Metodología
Estudio transversal retrospectivo de pacientes de 65 años o más ingresados en 367 hospitales de atención aguda de California (Estados Unidos) entre 2002 y 2010; el conjunto de pacientes ingresados a través de urgencias formó la muestra principal. El resultado principal fue la aplicación de una ONR en las primeras 24 horas de ingreso. Se analizaron las asociaciones entre la aplicación de una ONR y las características del hospital, las características demográficas del paciente y el año. Se documentó la estadística descriptiva y se utilizaron modelos de regresión logística multivariable para explicar la agrupación en hospitales.
Resultados
Hubo 9.507.921 de pacientes de 65 años o más que ingresaron en los 367 hospitales de California en el periodo de 9 años, de los cuáles 1.029.335 (10.8%) tuvieron una ONR en las primeras 24 horas del ingreso; 83% de las ONR tuvieron lugar en los pacientes ingresados a través del SU. De los pacientes mayores de 65 años ingresados a través del SU (n = 6.396.910), las ONR se aplicaron menos frecuentemente en hospitales universitarios (9,5% vs. 13,7%), hospitales con ánimo de lucro (8.6% vs. 14.6% no ánimo de lucro), en hospitales no rurales (12.0% vs. 26.2%) en hospitales grandes (11.1% vs. 15.0% para hospitales en el cuartil más bajo por número de camas) (todos p < 0,0001). En el modelo de regresión ajustado por los grupos y las características demográficas del paciente, estas tendencias persistieron para todos los tipos de hospital, excepto los hospitales universitarios. La menor frecuencia de ONR se asoció con la raza (afroamericana OR 0,59, IC 95% = 0,51 a 0,67; asiática OR 0,70, IC 95% = 0,59 a 0,82; referencia = blanca), etnia (hispana OR 0,61, IC 95% = 0,55 a 0,68), sexo (masculino OR 0,90, IC 95% = 0,88 a 0,92), y seguro MediCal (OR 0,70, IC 95% = 0,57 a 0,85). Los porcentajes a nivel estatal de ONR se incrementaron progresivamente del 12,2% en 2002 al 14,3% en 2010, aunque esta tendencia ocurrió principalmente entre los pacientes blancos y asiáticos.
Conclusiones
Mientras que los porcentajes estatales de ONR se han incrementado a lo largo del tiempo entre los pacientes ingresados a través del SU, hay una práctica variable según el tipo de hospital, la raza y la etnia del paciente. Estos patrones pueden sugerir barreras en la comunicación al final de la vida, diferencias en la casuística del hospital y variaciones en las creencias y prácticas culturales o institucionales.